Gestão da componente cardíaca

QUAIS SÃO AS CARATERÍSTICAS DO ENVOLVIMENTO CARDÍACO NA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE?

S. César Díaz

Atualmente, a principal causa de mortalidade dos doentes com DMD é a doença cardiovascular, devido à melhoria progressiva dos cuidados gerais e, especificamente, dos cuidados respiratórios.

A cardiomiopatia é a expressão cardíaca da deficiência de distrofina que leva à instabilidade do sarcolema e ao aumento dos níveis de cálcio intracelular, promovendo assim a apoptose e a fibrose1. Essa fibrose, predominantemente do ventrículo esquerdo, tem sido observada tanto em doentes com DMD como em mulheres portadoras da mutação2.

A evolução natural da doença cardíaca é no sentido da progressiva disfunção e dilatação ventricular, podendo conduzir à insuficiência cardíaca, morte súbita e arritmias3.

O grau de disfunção ventricular está geralmente relacionado com o grau de gravidade do envolvimento musculoesquelético e com a idade4.

Fases do envolvimento cardíaco

Classicamente, a doença cardíaca é descrita em três etapas4,5:

• Fase pré-clínica, na qual já se podem observar alterações no eletrocardiograma (ECG) e leves alterações na função do ventrículo esquerdo. Estas alterações podem estar presente antes dos 10 anos de idade;
• Fase clínica, na qual existe uma evolução no sentido da dilatação ventricular, com atrofia dos cardiomiócitos e fibrose. Os sintomas não costumam aparecer em idade precoce, estando a sintomatologia cardíaca reservada para a idade adulta jovem;
• Fase sintomática de insuficiência cardíaca, na qual os sintomas costumam ser pouco específicos (fadiga, dor abdominal, distúrbios do sono e outros) e estar mascarados devido à fraqueza muscular que acompanha os doentes, sendo por essa razão muitas vezes difíceis de reconhecer.

As arritmias podem estar presentes em qualquer fase, embora, na maioria das vezes, sejam detetadas em conjunto com o agravamento da insuficiência cardíaca4.

Os sintomas, neste contexto, podem incluir palpitações, taquicardia, tonturas e síncope.

QUANDO É RECOMENDADO INICIAR O ACOMPANHAMENTO CARDÍACO E QUE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES SÃO INDICADOS PARA A DMD?

S. César Díaz

Os doentes com diagnóstico confirmado de DMD devem ser encaminhados para um cardiologista para iniciarem a avaliação cardiovascular (ecocardiograma, eletrocardiograma e análise de biomarcadores). Segundo os artigos publicados internacionalmente, é consensual que os exames cardiológicos devem ser realizados, pelo menos, uma vez por ano a partir da fase ambulatória inicial5. Em caso de deteção ou suspeita de envolvimento cardíaco (aparecimento de sintomas de insuficiência cardíaca ou alterações nos exames imagiológicos, como fibrose miocárdica ou dilatação e/ou disfunção do ventrículo esquerdo), a frequência dos exames deve ser aumentada em função dos resultados dos mesmos, independentemente da fase da doença5.

Em relação aos medicamentos cardiovasculares, o diagnóstico precoce e o tratamento do envolvimento cardíaco é importante para melhorar a qualidade de vida e a sobrevivência4-6.

Medicamentos conhecidos, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os betabloqueadores, podem ajudar a reverter a remodelação do ventrículo esquerdo e também melhorar a sobrevivência de doentes com insuficiência cardíaca. As recomendações internacionais para o controlo cardiológico de doentes com DMD incluem o início de um inibidor IECA aos 10 anos de idade5,7,8.

Não existem terapias específicas para a cardiomiopatia no doente com DMD. Assim, as recomendações terapêuticas são as tradicionais para a insuficiência cardíaca e incluem um inibidor IECA ou um antagonista do recetor da angiotensina II, antagonistas do recetor mineralocorticoide (espironolactona, esplerenona) e betabloqueadores (carvedilol, metoprolol)4,7,9. As indicações e o uso de medicamentos antiarrítmicos em doentes com DMD são semelhantes aos dos doentes sem DMD4,7. Outros medicamentos mais recentes, que não foram avaliados especificamente para a população pediátrica com DMD, poderiam desempenhar um papel como adjuvantes no tratamento da insuficiência cardíaca. Esses medicamentos são o sacubitril/valsartan, atualmente em ensaios clínicos para a faixa etária pediátrica, e a ivabradina10,11. Atualmente, existem outras terapias disponíveis para as quais os doentes poderiam ser candidatos, tais como o cardioversor desfibrilador implantável, dispositivos de assistência ventricular mecânica e, em casos selecionados, transplante cardíaco4.

QUAL É A RECOMENDAÇÃO CARDIOLÓGICA PARA MULHERES PORTADORAS DE DMD?

S. César Díaz

As mulheres portadoras de uma mutação patogénica para a DMD estão em risco de desenvolver doença musculoesquelética e cardiomiopatia, embora as manifestações clínicas apareçam geralmente após os 25 anos de idade e sejam geralmente mais brandas do que nos homens12.

A estimativa é que aproximadamente 8% das mulheres portadoras tenham alguns sintomas ou algum grau de fraqueza muscular, com ou sem cardiomiopatia. Esta estimativa poderá ser maior, dada a falta de estudos e de acompanhamento regulado nas mulheres portadoras13.

• Envolvimento cardíaco em mulheres portadoras de mutação da distrofina. Em algumas séries de casos publicadas foi encontrada uma relação direta e proporcional entre a gravidade do envolvimento cardíaco em mulheres portadoras e a idade. Contudo, existem séries de casos em que esta relação não é encontrada14,15. Foram realizados estudos em mulheres assintomáticas portadoras da mutação em que, nas ressonâncias magnéticas cardíacas, se detetava disfunção ventricular assintomática (47%) e fibrose miocárdica (60%)16. De acordo com as evidências publicadas, conclui-se que é necessário um acompanhamento de longo prazo, tal como se faz para outras cardiomiopatias hereditárias5. Embora não haja consenso específico sobre o tratamento farmacológico da cardiomiopatia em mulheres portadoras da mutação, as diretrizes clínicas para insuficiência cardíaca são geralmente seguidas, sendo utilizados medicamentos como inibidores IECA e/ou betabloqueadores no caso de insuficiência cardíaca sintomática17;

• Recomenda-se fazer o acompanhamento cardíaco de três em três anos ou de cinco em cinco anos nas mulheres portadoras da mutação DMD4,5. A avaliação cardiovascular na idade adulta jovem deve incluir um ECG de 12 derivações, um exame imagiológico cardíaco nãoinvasivo (ecocardiografia ou, preferencialmente, ressonância magnética cardíaca com contraste para realce tardio de gadolínio) e, dependendo do contexto clínico, biomarcadores e Holter cardíaco 24 horas.

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